訪問リハビリの卒業が普及しない理由【訪問リハビリ歴11年のホンネ】

こんばんは!!リハ助マンだ。
昨日は旅行の疲れで疲労困憊で倒れそうだったので休息日。仕事から直帰した。

そして、今日は家族が胃腸炎に被弾。

帰宅後の家事は私がすべて行い、食事・子供風呂・寝かしつけを完了し、ようやく22時に机に着くことができた。
やはり、家事は大変。
健康の大切さ、いつも家事育児をこなしてくれている妻への感謝が湧いてきた。
いつもありがとう!!

ということで全然関係ないが、今日は訪問リハビリの卒業が普及しない理由について、ケアマネの資格を持ち、訪問リハビリ管理者研修を修了した訪問リハビリ歴11年の私の持論を述べたいと思う。

訪問リハビリに関わっている理学療法士や作業療法士のみんなも、一度は利用者の訪問リハビリの卒業を考えたことがあるのではないだろうか?しかし、実際の卒業率はかなり少ない。それには理由があると思うので、順番に解説したいと思う。

そもそも卒業という観念がない

そもそも卒業という観念が無いのではないだろうか?
これは、ケアマネージャーはもちろん、利用者にも、そしてセラピストにもあるかもしれない。セラピストに卒業という観念が無いのであれば残念だ。。(あっても、卒業しましょう!って、自ら声を上げないパターンもあるかも)

ケアマネに関しては、私のいるクリニックでも卒業に関する勉強会をしたが、「全く考えたことが無かった」「卒業なんてできるんですか?」「目から鱗でした」というようなアンケート結果があった。

これは、我々セラピストの話の持って行き方によって何とでもなると思うのだが、そもそもセラピストが卒業を考えて介入していないケースがあると思う。
その理由は簡単で、卒業すれば空きが出るから。

リハ助マン
これホンネじゃないか?

特に、株式会社の訪問看護なんかで新規事業を立ち上げた場合、営業して、営業して、頑張って取った1件がたった2、3ヶ月で終了してしまうと、経営的にはあまり芳しくない。
なので、そのような場合、卒業という言葉を最初から投げかけることをしない。
これは訪問看護時代の私も同じだった。。

利用者も、訪問リハビリに来てくれると、楽だし、気持ちいいし、身体の調子良いし、自ら終了を述べたり、最初から卒業ありきで考えている人は経験上1~2割だろう。
これもケアマネの提案やセラピストの提案で何とでもなるが、なかなか理解が得られない場合もある。

このように、ケアマネにも利用者にもそしてセラピストにも、卒業ありきで介入しないことが、訪問リハビリの卒業が普及しない理由の一つになるだろう。

ケアマネと訪問リハビリの制度の矛盾があるから

実は最も普及しない理由は介護保険制度の問題だと思う。それはケアマネと訪問リハビリ側の制度に矛盾があるからだ。

ケアマネの報酬が介護度によって変わる

ケアマネにも訪問リハビリの卒業の概念はあるが、あまり望まないケースがある。それは何故かというと、ケアマネの報酬が介護度によって変わるというのがあるだろう。

今のケアマネの報酬は以下のようになる。

介護予防支援費居宅介護支援費Ⅰ
(~40件)
居宅介護支援費Ⅱ
(41~60件)
居宅介護支援費Ⅲ
(61件~)
要支援430単位
要介護1・21042単位521単位313単位
要介護3・4・51353単位677単位406単位

この表をみていただくと分かるが、介護度によって介護報酬が異なる。ということは個人でケアマネの事業所をやっている方なんかは、訪問リハビリが卒業できるくらい良くなってしまうと、死活問題になる。なので、介護度が改善していくことを望んでいないケアマネもいる。これもホンネだと思う。実際にいたので。「最近要支援ばっかりやねん。」みたいな感じ。
特に、要介護1→要支援なんかになってしまえば、、報酬は半減。
その反対で、要支援→要介護になると、、報酬は倍増。

こんな状況で訪問リハビリ側が、訪問リハビリの卒業卒業って言って営業して、新規依頼をしてくるケアマネは少ないかもしれない。

訪問リハビリの加算が成果によって変わる

ケアマネは介護度が多くなる方が報酬が高くなることが分かったと思うが、では訪問リハビリではどうかというと、介護度が改善した利用者が一定数いると加算がついて、報酬が上がる。

リハ助マン
な?ケアマネと違うだろう?逆だろ!?

なので、訪問リハビリ側は卒業を促したがるんだが、なかなか思惑が一致しないので上手く行かない。

現在、予防訪問リハビリと訪問リハビリにそれ相応の加算がつくことになっている。

予防訪問リハビリの場合

事業所評価加算:月120単位

算定要件備考
1都道府県にリハビリテーションマネジメント加算を届け出ていること。
人員基準等を満たしている前提
2利用実人員のうち60%以上の方がリハビリテーションマネジメント加算を算定していること。評価を実施する期間は評価対象となる年の1月1日~12月31日です。
3利用実人員が10人以上であること
4※評価基準値が0.7以上であること

※評価基準値=(要支援度維持者数+(改善者数×2))÷(リハマネ加算を3ヵ月以上利用し、その後に更新・変更の認定を受けた者)≧0.7
引用:カイポケ

訪問リハビリの場合

社会参加支援加算:1日につき17単位

算定要件備考
1「ADLやIADLの向上により、社会参加に移行できた取り組みをした人の人数」÷「評価対象期間中にサービスの提供を終了した実人数」>5%であること社会参加に移行する取り組みとは指定通所介護、指定通所リハビリテーション、指定認知症対応型通所介護、第一号通所事業 その他社会参加に資する取組をいう

要支援へ区分変更され、同時に介護予防の通所リハ・認知症通所・小規模多機能の利用となった場合と就労した場合を含める

2訪問リハビリテーションの回転率は、12月の利用者数÷平均利用延月数≧25%であること平均利用月数=評価対象期間の利用延月数/(新規開始者数+新規終了者数)÷2

3

期間中に訪問リハビリテーションを終了後、14日~44日以内に指定訪問リハビリテーション事業所の理学療法士(言語聴覚士、作業療法士)が終了者の居宅を訪問するかケアマネージャーからの情報提供により、終了者の指定通所介護等の実施が3ヵ月以上行われていることを確認し、記録に残すこと

引用:カイポケ

この加算が受けれらる条件を満たすと、要支援の利用者、要介護の利用者のそれぞれ全員に加算が付けられるので馬鹿にできない単位数になる。

なので、訪問リハビリ側としては卒業に向けてアプローチしていきたくなる訳だ。

訪問看護から行く理学療法士の訪問は訪問リハビリの制度とは別

ご存知の通り、訪問看護からのリハビリ訪問リハビリは別の制度になる。
実は、訪問看護からのリハビリの場合、ケアマネと同じで要介護の方が点数が高くて、要支援の方が安い。

訪問リハビリ:292単位(要支援・要介護)
訪問看護からのリハビリ:287単位(要支援)・297単位(要介護)

というように、訪問看護の場合は10単位、要支援の方が安いので、同じリハビリを行うなら、要介護の方が点数よいので、そのまま要介護でいける方が事業所の経営としては安泰だ。そして、訪問リハビリのように、事業所評価加算や社会参加支援加算がないので、正直訪問リハビリよりも卒業を考えることは少ないだろう。これもホンネだと思う。

どうすれば訪問リハビリの卒業が普及するか

ではどうすれば訪問リハビリの卒業が普及するかということになるが、それは簡単だ。

訪問リハビリ開始時に訪問リハビリの期限を設定する。

例えば、3ヶ月や6ヶ月などで、一旦リハビリを終了することを開始時に伝えておく。
これにより、訪問リハビリの卒業が一気に加速する。

実際、私のいる訪問リハビリ事業所でも、数例で事前に訪問リハビリの期限を設定したケースがあった。例えば、年末で区切るとか、次の更新の時で区切るとか。
そうすることにより、利用者の意識・ケアマネの意識・セラピストの意識が一気に同じ方向に向くので、卒業がスムーズに受け入れらることになる。

私のホンネは卒業して嬉しい半面、慣れてきたころに別れる寂しさやまた、新規探さないと、、、という負担が出てくるのは否めない。
回転率が良くないと、事業所運営的に厳しくなるのでそれが難しいところ。

訪問リハビリの卒業が普及しない理由のまとめ

訪問リハビリの卒業が普及しない理由は大きく分けて2つあった。一つは卒業という観念の問題ともう一つは制度の問題であることを理解して頂けたと思う。制度を変えることは難しい(政治家増やさないといけない)。だが、観念は変えることはできるので、利益度外視で、卒業を促していき、訪問リハビリの効果を示し、間接的な介護費の抑制に貢献し、最終的には私たちセラピストの報酬向上に繋げたいという思いでこの記事を執筆した。

リハ助マン
まずは、目標設定をしっかりして訪問リハビリをしていこう!!

1 個のコメント

  • 卒業ありきの訪問。訪問に関わる上で必ずぶち当たる課題ですが、同じように考えられている方がいてとても励みになりました。

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